子宮肌瘤診斷
時間：2024-10-17 來源： 作者： 我要糾錯
1、定義：
為子宮良性腫瘤，亦有稱為纖維肌瘤(fibromyoma)、子宮(fibroid)。但因主要由平滑肌纖維組成，故以稱為子宮平滑肌瘤(uterine leiomyoma)較為確切。簡稱(uterine myoma)。
為女性盆腔最多見的腫瘤，估計35歲以上婦女每4或5人中就有一名子宮肌瘤患者。許多子宮肌瘤患者并無癥狀而在普查中發(fā)現，或因其他疾病剖腹探查或尸檢中發(fā)現。目前，各地所報告的發(fā)病率皆系來自醫(yī)院診治的數目。
子宮肌瘤多發(fā)生在40多歲及50多歲年齡組。在美國，黑人發(fā)病率高于白人，但在非洲本土生長的黑人發(fā)病率很低，說明其發(fā)生與遺傳無關。
2、病理生理：
最多生長在子宮體部，偶亦有生長于子宮頸部者。多數生長在肌壁間(壁間肌瘤intramural myoma)，占肌瘤總數的62%；或在漿膜下(漿膜下肌瘤subserousmyoma，為肌壁間肌瘤向漿膜下突出，突出程度不一，有時肌瘤與漿膜面僅有蒂相連)，占15%；或在粘膜下(粘膜下肌瘤submucousmyoma，突出的程度也不同，有時有部分肌瘤仍在肌壁間，有時完全突出到宮腔)，占21%。多為多發(fā)子宮肌瘤(多發(fā)性子宮肌瘤mutiplemyomata)，同型或不同型；也可以是單個，大小懸殊很大，小的可以只有米粒大，甚至只有在顯微鏡下才能辨識；大的可以達到足月妊娠子宮；一般為中等大，超過5～6個月妊娠子宮大者較為少見，可能有地區(qū)差別，如在非洲所見即較大(但也可能為貧困地區(qū)就診較晚之故)，來就診時多為2～3個月妊娠子宮大。腫瘤的生長可改變子宮形狀，尤其是多發(fā)性子宮肌瘤或漿膜下肌瘤；但僅有單個粘膜下肌瘤或肌壁間瘤者也可維持原來的子宮形狀，只是體積大于正常。在子宮側壁生長的肌瘤可伸向同側闊韌帶前后葉之間，稱為闊韌帶肌瘤(intrabroadligamentous myoma)。但還有一種闊韌帶內肌瘤系由闊韌帶中子宮旁平滑肌纖維生長而成，在闊韌帶中生長，與子宮壁完全無關。
粘膜下肌瘤逐漸長大之后可從宮頸突出于陰道內，很易經陰道檢查發(fā)現，逐漸長大后還可突出于陰道口外。粘膜下肌瘤可破潰、感染，隨粘膜下肌瘤生長、外脫，其蒂附著部的宮壁可向內凹陷，凹陷程度視附著部位及腫瘤脫出程度而異，宮底附著、下垂程度重的，凹陷程度愈大，甚至形成慢性子宮內翻。
個別漿膜下者，在生長過程其蒂愈來愈細，終于從原附著部位切斷，而腫瘤卻附著在臨近器官、腹膜或大網膜繼續(xù)存活、生長，成為寄生腫瘤(parasitictumor)。
子宮頸肌瘤還可生長在子宮頸部的前唇、后唇或整個宮頸，此時正常大小的宮體坐落于大的宮頸之上。脹大而血運豐富的宮頸，大大增加了的難度及危險性。熊慶隆等報告兩例巨大宮頸平滑肌瘤，一在宮頸峽部，一在宮頸后唇，皆如兒頭大小，一向腹腔生長，一向陰道生長。
子宮肌瘤并無包壁，在肌壁間者，肌瘤壓迫周圍肌纖維，當切開周圍組織，肌瘤突出、與周圍組織界限分明，周圍壓縮的子宮肌壁組織酷似肌瘤之“包膜”，肌瘤很易從周圍“包膜”中分離。
肌瘤表面色淡，光澤，平滑，剖面呈游渦、索條狀。
平滑肌瘤轉移 為一種非常罕見的疾病，國外文獻報道迄今約有十余例。子宮平滑肌瘤合并有肺部轉移，還可以在主動脈旁淋巴結、的橫紋肌內、皮膚及疤痕、陰道斷端等處有平滑肌組織。在1957年郭冠秋曾報告1例子宮平滑肌瘤呈右肺上葉轉移病灶，鏡下見為肌纖維良變。
腹膜播散性平滑肌瘤 平滑肌瘤發(fā)生于卵巢，圓韌帶、內生殖器漿膜面，大網膜、腸系膜及胃腸壁等處酷似惡性腫瘤的種植，大體形態(tài)與平滑肌瘤一樣，有時細胞較豐富，但很少有分裂相，對周圍組織無浸潤或破壞，臨床過程為良性，即當實行全子宮及雙側附件切除后，腹腔病灶可退縮。本病的發(fā)生原因尚不清楚，一般認為是多中心發(fā)生。
脈管內平滑肌瘤 子宮平滑肌瘤組織可以進入靜脈內，較少進入淋巴管。組織學為良性病變，但進入靜脈者，尤如栓子可致成死亡。大體檢查子宮不規(guī)則增大，極象平滑肌瘤，闊韌帶及膀胱子宮反褶腹膜上的靜脈變粗變硬，靜脈內的肌瘤組織呈灰白色息肉狀，1～2mm，5～6mm甚至20～30mm粗，尚可延伸至腔靜脈，長達40多cm。5%的病人局限于子宮血管內，這種血管內平滑肌瘤可以從血管內拉出，即可以游離存在于管腔內，也可與肌壁相連。其來源有兩種說法，一是來源于血管壁平滑肌，向管腔內發(fā)展，一是來自血管外的平滑肌瘤向脈管內伸入。鏡檢血管內腫瘤由平滑肌細胞組成，如平滑肌瘤樣，上復血管內皮細胞，在腫瘤內有厚壁的小血管。細胞形態(tài)正常，無分裂相。用Masson三色染色，可見有不同量的膠原纖維存在。
鏡檢 索條狀肌束呈交錯狀，由纖維結締組織間隔，所以切面呈束狀肌細胞或肌細胞橫切面，血管較少。肌細胞來自子宮肌壁層，有的人認為其來源為小胚胎殘余細胞，也有認為來自肌壁間血管的平滑肌細胞，還有認為其發(fā)生與雌激素刺激有關，發(fā)生在生育期婦女，而在絕經后期逐漸萎縮。口服藥也促使其生長。妊娠期脹大系整個肌層肌細胞肥大，而并非數目增多所致(Randoll及Odell)。
子宮內膜鏡檢 突向宮腔的平滑肌瘤對內膜有機械性的壓迫，使內膜變薄，腺體壓扁，互相靠近。腺上皮呈立方形或扁平，排卵后缺乏分泌反應。宮腔變形，內膜常脫落不正常。肌壁間肌瘤使宮腔面積增加；單純漿膜下肌瘤，宮腔可不增大。二者的內膜圖象可呈正常形態(tài)。
3、診斷：
多數系因月經過多，少數可因發(fā)現腹部包塊或因而來就診，在做腹部及陰道雙合診時發(fā)現子宮脹大、表面平滑或結節(jié)狀，從而確診為子宮肌瘤，并查出腫瘤大小、單發(fā)或多發(fā)，大體生長的部位，活動與否，有無壓痛等，有停經史者應注意有無合并妊娠的可能。 4、臨床表現： 一、可無任何不適 即使腫瘤已達一定大小，往往因其他情況行檢查或偶爾自行腹部觸摸時始發(fā)現。
二、月經改變 多數患者有月經改變，表現為月經量多；經量多、經期延長；經期延長、經量不一定顯著增加；經期日數及量正常，但周期縮短；或可為經量多，日期長，周期縮短；出血量多且頻者多發(fā)生在粘膜下肌瘤及較大的壁間肌瘤，粘膜下者子宮內膜面積明顯擴大，且易壞死、感染、出血量多、時間長、甚至周期縮短是必然的后果，大的肌壁間肌瘤無疑也增大子宮內膜面。肌瘤主要為漿膜下生長者可無月經改變。正常子宮內膜腔面積約為15cm2，在較大肌瘤，子宮內膜面積可高達225cm2，近子宮肌瘤的內膜中常見有大的血管，所以其周圍有豐富的血運。
子宮肌瘤可伴有無排卵性月經，使子宮內膜增殖。有人報告36%的子宮肌瘤伴有子宮內膜增殖。此外肌瘤使子宮體積增大，影響子宮肌纖維收縮，亦為月經量增加的原因。
三、壓迫癥狀 因腫瘤生長部位及大小而產生不同癥狀。如在子宮體前壁生長，直徑達10cm左右或更大時，可壓迫膀胱，產生，尿急；生長在子宮體后壁，使子宮后傾后屈，子宮傾向前移位，或在子宮頸內生長，皆可壓迫尿道而發(fā)生或排尿困難，子宮體后壁肌瘤較大者也可壓迫直腸，形成排便困難；子宮肌瘤嵌頓在盆腔者皆可使排尿、排便發(fā)生困難。生長在闊韌帶內較大肌瘤可以壓迫輸尿管，造成該側輸尿管、腎盂積水。
四、疼痛 一般無疼痛癥狀，但在漿膜膜下帶蒂肌瘤扭轉時可發(fā)生急性腹部絞痛。此外，在腫瘤有退行性變時可產生鈍痛或較嚴重(紅色變性)。子宮粘膜下肌瘤通過宮頸管脫入陰道內時可發(fā)生較嚴重下腹痛。大的子宮肌瘤雖然長在大盆腔，一樣可以壓迫周圍器官和組織產生鈍痛及墜脫感，肌壁間肌瘤可產生或加重。
五、不孕 子宮肌瘤可改變宮腔形態(tài)及腫瘤本身做為異物皆可妨礙孕卵著床，影響精子運行，子宮肌瘤生長在角部者改變輸卵管間質部或峽部部位而受孕卵或精子運送。上敘無排卵性月經發(fā)生率較高。所以不少在子宮肌瘤剜除后受孕就是佐證。
六、腹部改變 患者有時發(fā)現腹部逐漸膨隆，甚至不對稱，容易在早晨起床前發(fā)現，因為往往脹大膀胱將子宮腫瘤推向大盆腔，使患者比較容易觸及較硬的，多是表面不平滑的包塊，不少是因本人發(fā)現而來就診者。
為子宮良性腫瘤，亦有稱為纖維肌瘤(fibromyoma)、子宮(fibroid)。但因主要由平滑肌纖維組成，故以稱為子宮平滑肌瘤(uterine leiomyoma)較為確切。簡稱(uterine myoma)。
為女性盆腔最多見的腫瘤，估計35歲以上婦女每4或5人中就有一名子宮肌瘤患者。許多子宮肌瘤患者并無癥狀而在普查中發(fā)現，或因其他疾病剖腹探查或尸檢中發(fā)現。目前，各地所報告的發(fā)病率皆系來自醫(yī)院診治的數目。
子宮肌瘤多發(fā)生在40多歲及50多歲年齡組。在美國，黑人發(fā)病率高于白人，但在非洲本土生長的黑人發(fā)病率很低，說明其發(fā)生與遺傳無關。
2、病理生理：
最多生長在子宮體部，偶亦有生長于子宮頸部者。多數生長在肌壁間(壁間肌瘤intramural myoma)，占肌瘤總數的62%；或在漿膜下(漿膜下肌瘤subserousmyoma，為肌壁間肌瘤向漿膜下突出，突出程度不一，有時肌瘤與漿膜面僅有蒂相連)，占15%；或在粘膜下(粘膜下肌瘤submucousmyoma，突出的程度也不同，有時有部分肌瘤仍在肌壁間，有時完全突出到宮腔)，占21%。多為多發(fā)子宮肌瘤(多發(fā)性子宮肌瘤mutiplemyomata)，同型或不同型；也可以是單個，大小懸殊很大，小的可以只有米粒大，甚至只有在顯微鏡下才能辨識；大的可以達到足月妊娠子宮；一般為中等大，超過5～6個月妊娠子宮大者較為少見，可能有地區(qū)差別，如在非洲所見即較大(但也可能為貧困地區(qū)就診較晚之故)，來就診時多為2～3個月妊娠子宮大。腫瘤的生長可改變子宮形狀，尤其是多發(fā)性子宮肌瘤或漿膜下肌瘤；但僅有單個粘膜下肌瘤或肌壁間瘤者也可維持原來的子宮形狀，只是體積大于正常。在子宮側壁生長的肌瘤可伸向同側闊韌帶前后葉之間，稱為闊韌帶肌瘤(intrabroadligamentous myoma)。但還有一種闊韌帶內肌瘤系由闊韌帶中子宮旁平滑肌纖維生長而成，在闊韌帶中生長，與子宮壁完全無關。
粘膜下肌瘤逐漸長大之后可從宮頸突出于陰道內，很易經陰道檢查發(fā)現，逐漸長大后還可突出于陰道口外。粘膜下肌瘤可破潰、感染，隨粘膜下肌瘤生長、外脫，其蒂附著部的宮壁可向內凹陷，凹陷程度視附著部位及腫瘤脫出程度而異，宮底附著、下垂程度重的，凹陷程度愈大，甚至形成慢性子宮內翻。
個別漿膜下者，在生長過程其蒂愈來愈細，終于從原附著部位切斷，而腫瘤卻附著在臨近器官、腹膜或大網膜繼續(xù)存活、生長，成為寄生腫瘤(parasitictumor)。
子宮頸肌瘤還可生長在子宮頸部的前唇、后唇或整個宮頸，此時正常大小的宮體坐落于大的宮頸之上。脹大而血運豐富的宮頸，大大增加了的難度及危險性。熊慶隆等報告兩例巨大宮頸平滑肌瘤，一在宮頸峽部，一在宮頸后唇，皆如兒頭大小，一向腹腔生長，一向陰道生長。
子宮肌瘤并無包壁，在肌壁間者，肌瘤壓迫周圍肌纖維，當切開周圍組織，肌瘤突出、與周圍組織界限分明，周圍壓縮的子宮肌壁組織酷似肌瘤之“包膜”，肌瘤很易從周圍“包膜”中分離。
肌瘤表面色淡，光澤，平滑，剖面呈游渦、索條狀。
平滑肌瘤轉移 為一種非常罕見的疾病，國外文獻報道迄今約有十余例。子宮平滑肌瘤合并有肺部轉移，還可以在主動脈旁淋巴結、的橫紋肌內、皮膚及疤痕、陰道斷端等處有平滑肌組織。在1957年郭冠秋曾報告1例子宮平滑肌瘤呈右肺上葉轉移病灶，鏡下見為肌纖維良變。
腹膜播散性平滑肌瘤 平滑肌瘤發(fā)生于卵巢，圓韌帶、內生殖器漿膜面，大網膜、腸系膜及胃腸壁等處酷似惡性腫瘤的種植，大體形態(tài)與平滑肌瘤一樣，有時細胞較豐富，但很少有分裂相，對周圍組織無浸潤或破壞，臨床過程為良性，即當實行全子宮及雙側附件切除后，腹腔病灶可退縮。本病的發(fā)生原因尚不清楚，一般認為是多中心發(fā)生。
脈管內平滑肌瘤 子宮平滑肌瘤組織可以進入靜脈內，較少進入淋巴管。組織學為良性病變，但進入靜脈者，尤如栓子可致成死亡。大體檢查子宮不規(guī)則增大，極象平滑肌瘤，闊韌帶及膀胱子宮反褶腹膜上的靜脈變粗變硬，靜脈內的肌瘤組織呈灰白色息肉狀，1～2mm，5～6mm甚至20～30mm粗，尚可延伸至腔靜脈，長達40多cm。5%的病人局限于子宮血管內，這種血管內平滑肌瘤可以從血管內拉出，即可以游離存在于管腔內，也可與肌壁相連。其來源有兩種說法，一是來源于血管壁平滑肌，向管腔內發(fā)展，一是來自血管外的平滑肌瘤向脈管內伸入。鏡檢血管內腫瘤由平滑肌細胞組成，如平滑肌瘤樣，上復血管內皮細胞，在腫瘤內有厚壁的小血管。細胞形態(tài)正常，無分裂相。用Masson三色染色，可見有不同量的膠原纖維存在。
鏡檢 索條狀肌束呈交錯狀，由纖維結締組織間隔，所以切面呈束狀肌細胞或肌細胞橫切面，血管較少。肌細胞來自子宮肌壁層，有的人認為其來源為小胚胎殘余細胞，也有認為來自肌壁間血管的平滑肌細胞，還有認為其發(fā)生與雌激素刺激有關，發(fā)生在生育期婦女，而在絕經后期逐漸萎縮。口服藥也促使其生長。妊娠期脹大系整個肌層肌細胞肥大，而并非數目增多所致(Randoll及Odell)。
子宮內膜鏡檢 突向宮腔的平滑肌瘤對內膜有機械性的壓迫，使內膜變薄，腺體壓扁，互相靠近。腺上皮呈立方形或扁平，排卵后缺乏分泌反應。宮腔變形，內膜常脫落不正常。肌壁間肌瘤使宮腔面積增加；單純漿膜下肌瘤，宮腔可不增大。二者的內膜圖象可呈正常形態(tài)。
3、診斷：
多數系因月經過多，少數可因發(fā)現腹部包塊或因而來就診，在做腹部及陰道雙合診時發(fā)現子宮脹大、表面平滑或結節(jié)狀，從而確診為子宮肌瘤，并查出腫瘤大小、單發(fā)或多發(fā)，大體生長的部位，活動與否，有無壓痛等，有停經史者應注意有無合并妊娠的可能。 4、臨床表現： 一、可無任何不適 即使腫瘤已達一定大小，往往因其他情況行檢查或偶爾自行腹部觸摸時始發(fā)現。
二、月經改變 多數患者有月經改變，表現為月經量多；經量多、經期延長；經期延長、經量不一定顯著增加；經期日數及量正常，但周期縮短；或可為經量多，日期長，周期縮短；出血量多且頻者多發(fā)生在粘膜下肌瘤及較大的壁間肌瘤，粘膜下者子宮內膜面積明顯擴大，且易壞死、感染、出血量多、時間長、甚至周期縮短是必然的后果，大的肌壁間肌瘤無疑也增大子宮內膜面。肌瘤主要為漿膜下生長者可無月經改變。正常子宮內膜腔面積約為15cm2，在較大肌瘤，子宮內膜面積可高達225cm2，近子宮肌瘤的內膜中常見有大的血管，所以其周圍有豐富的血運。
子宮肌瘤可伴有無排卵性月經，使子宮內膜增殖。有人報告36%的子宮肌瘤伴有子宮內膜增殖。此外肌瘤使子宮體積增大，影響子宮肌纖維收縮，亦為月經量增加的原因。
三、壓迫癥狀 因腫瘤生長部位及大小而產生不同癥狀。如在子宮體前壁生長，直徑達10cm左右或更大時，可壓迫膀胱，產生，尿急；生長在子宮體后壁，使子宮后傾后屈，子宮傾向前移位，或在子宮頸內生長，皆可壓迫尿道而發(fā)生或排尿困難，子宮體后壁肌瘤較大者也可壓迫直腸，形成排便困難；子宮肌瘤嵌頓在盆腔者皆可使排尿、排便發(fā)生困難。生長在闊韌帶內較大肌瘤可以壓迫輸尿管，造成該側輸尿管、腎盂積水。
四、疼痛 一般無疼痛癥狀，但在漿膜膜下帶蒂肌瘤扭轉時可發(fā)生急性腹部絞痛。此外，在腫瘤有退行性變時可產生鈍痛或較嚴重(紅色變性)。子宮粘膜下肌瘤通過宮頸管脫入陰道內時可發(fā)生較嚴重下腹痛。大的子宮肌瘤雖然長在大盆腔，一樣可以壓迫周圍器官和組織產生鈍痛及墜脫感，肌壁間肌瘤可產生或加重。
五、不孕 子宮肌瘤可改變宮腔形態(tài)及腫瘤本身做為異物皆可妨礙孕卵著床，影響精子運行，子宮肌瘤生長在角部者改變輸卵管間質部或峽部部位而受孕卵或精子運送。上敘無排卵性月經發(fā)生率較高。所以不少在子宮肌瘤剜除后受孕就是佐證。
六、腹部改變 患者有時發(fā)現腹部逐漸膨隆，甚至不對稱，容易在早晨起床前發(fā)現，因為往往脹大膀胱將子宮腫瘤推向大盆腔，使患者比較容易觸及較硬的，多是表面不平滑的包塊，不少是因本人發(fā)現而來就診者。
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